SM – Stwardnienie rozsiane – przewlekła, zapalna, demielinizacyjna choroba centralnego układu nerwowego, w której dochodzi do wieloogniskowego uszkodzenia (demielinizacji i rozpadu aksonów) tkanki nerwowej.

Choroba ma najczęściej przebieg wielofazowy z okresami zaostrzeń i poprawy. Częstość jej występowania zależy od rejonu geograficznego i waha się od 2 do 150 na 100 000 ludności w zależności od kraju i konkretnej populacji. Stwardnienie rozsiane zostało po raz pierwszy opisane w 1868 przez Jeana-Martina Charcota. Dotyczy najczęściej osób młodych, ze szczytem występowania między 20. a 40. rokiem życia, i nieznaczną przewagą zachorowań u kobiet niż mężczyzn.

W ogólnym rozumieniu SM jest chorobą dotyczącą komórek nerwowych (neuronów), glejowych (oligodendrocyty), komórek odpornościowych mózgu (mikroglej) w której dochodzi do uszkodzenia otoczki mielinowej wokół wypustek komórek nerwowych, co powoduje niemożność prawidłowego przekazywania impulsów wzdłuż dróg nerwowych w mózgowiu i rdzeniu kręgowym. Nazwa „stwardnienie rozsiane” odzwierciedla rozsianie procesu patologicznego w różnych miejscach układu nerwowego, jak również rozsiew zmian w czasie.

Aktualnie uważa się, iż stwardnienie rozsiane jest chorobą autoimmunologiczną, w której układ odpornościowy gospodarza zwalcza komórki własnego organizmu, w tym przypadku w tkance nerwowej. Mniej powszechny jest pogląd o neurodegeneracyjnym charakterze o niejasnym podłożu metabolicznym. Rozważa się również rolę zakażeń wirusowych (np. wirusem Epsteina-Barr) pewnych innych nieznanych czynników środowiskowych. Niektórzy wskazują również na znaczenie niedoboru witaminy D przede wszystkim w dzieciństwie. Najnowsze doniesienia wskazują również że przyczyną SM może być przewlekła mózgowo – rdzeniowa niewydolność żylna (CCSVI).

Stwardnienie rozsiane może powodować wiele objawów i zespołów objawów; najczęściej są to zaburzenia ruchowe, czuciowe, móżdżkowe (zaburzenia równowagi), zaburzenia widzenia, zaburzenia autonomiczne, zespoły bólowe oraz objawy psychiatryczne: zaburzenia poznawcze i zaburzenia nastroju. Częstym objawem jest również przewlekłe zmęczenie. Stwardnienie rozsiane jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności u osób młodych, aczkolwiek wielu pacjentów może doświadczać łagodnego przebiegu.

Stwardnienie rozsiane może przyjąć jedną z poniższych form:

- postać remitująco-nawracającą (relapsing-remmiting),
- postać wtórnie postępującą (secondary progressive),
- postać pierwotnie postępującą (primary progressive),
- postać postępująco-nawracającą (progressive relapsing).

Obecnie nie jest znane leczenie przyczynowe stwardnienia rozsianego, jednak znaczna liczba chorych na świecie i prowadzący do inwalidztwa przebieg choroby sprawiają, że na świecie przeprowadza się liczne próby lecznicze z coraz to nowymi substancjami.

Objawy
SM może wywoływać całą gamę objawów, włączając w to zaburzenia czuciowe jak niedoczulica czy parestezje, osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśniowe, trudności w poruszaniu się, w koordynacji ruchowej i utrzymaniu równowagi. Mogą pojawić się również: problemy z mową (tzw. mowa skandowana przy uszkodzeniach móżdżku), połykaniem (dysfagia), widzeniem (np. spadek ostrości wzroku, oczopląs, widzenie podwójne), nasilone zmęczenie, ostre lub przewlekłe zespoły bólowe. Objawy porażenia międzyjądrowego, zwłaszcza u młodego pacjenta i porażenia obustronnego, powinny budzić podejrzenie SM. Częste są również zaburzenia poznawcze różnego stopnia oraz objawy depresji lub labilnego afektu. Ponadto często dochodzi do zaburzeń zwieraczy takich jak nietrzymanie moczu, nagłe parcie na mocz, zatrzymanie moczu, zaparcia. Pacjenci skarżą się również na uczucie „przebiegania prądu” wzdłuż kręgosłupa (tzw. objaw Lhermitte’a), choć nie jest to objaw patognomoniczny dla SM. Ból neuropatyczny jest najczęstszym rodzajem bólu w SM przynoszącym cierpienie i trudnym w leczeniu. Jest opisywany jako stały, uciążliwy, piekący lub jako intensywne mrowienie. Najczęściej występuje w kończynach dolnych. Parestezje mają postać mrowienia, ciarek, piekących bóli, uczucia ucisku, oraz powierzchni skóry o podwyższonej wrażliwości. Bóle związane z parestezjami mogą być gniotące, kłujące, pulsujące, opinające i mogą wywoływać uczucie zdrętwienia. Głównym narzędziem oceny nasilenia objawów i niepełnosprawności, szeroko stosowaną także w badaniach naukowych, jest skala EDSS czyli rozszerzona skala stanu niepełnosprawności (ang. Expanded Disability Status Scale).

Początkowe objawy są zazwyczaj przemijające, łagodne i samoograniczające się. Z tego też względu mogą nie powodować niepokoju i nie zmuszają do wizyty u lekarza. Często natomiast są ujawniane podczas dokładnego wywiadu retrospektywnie. Do tych objawów należą:

- zmiany czucia w kończynach lub na twarzy (33%),
- całkowite lub częściowe zaniewidzenie (16%),
- epizody podwójnego widzenia (7%),
- osłabienie (13%),
- niestabilność chodu (5%),
- problemy z utrzymaniem równowagi (3%).

Do nieco rzadszych objawów można zaliczyć afazję lub zaburzenia psychiczne[16][17]. 15% pacjentów przejawia kilka objawów, gdy po raz pierwszy poszukują pomocy lekarskiej[18]. Zapalenie nerwu wzrokowego lub miejscowe osłabienie siły nóg może prowadzić do upadków i innych poważnych wypadków[19]. W niektórych przypadkach pierwsze objawy są poprzedzone ogólnoustrojową infekcją, urazem lub nasilonym wysiłkiem fizycznym.

Charakterystyczne dla SM są rzuty choroby. Rzutem nazywa się wystąpienie nowego objawu lub nasilenie już istniejącego, trwające 24 godzin i więcej i powodujące pogorszenie stanu chorego o 1 i więcej pkt w skali EDSS.

Przebieg choroby
Przebieg choroby jest trudny do ustalenia na początku choroby. Możliwe jest zatrzymanie się procesu chorobowego jak również dalszy powolny postęp schorzenia. Opisano kilka wzorców przebiegu choroby, a oparte są one na podstawie dotychczasowego jej przebiegu. Rozróżnienie to jest ważne nie tylko ze względu na diagnozę ale także z uwagi na sposób leczenia i ocenę możliwości odpowiedzi leczniczej. W 1996 roku Narodowe Stowarzyszenie Stwardnienia Rozsianego w USA wyróżniło następujące postacie przebiegu SM.

Nawracająco-remitująca
Ten typ przebiegu dotyczy na początku choroby blisko 85-90% wszystkich pacjentów. Charakteryzuje się występowaniem tzw. rzutów czyli nagłych objawów uszkodzenia układu nerwowego, które mogą być objawami nowymi lub stanowić pogorszenie istniejących. Rzuty są poprzedzielane różnym okresem względnej stabilizacji trwającej od kilku miesięcy do kilku lat. Objawy pojawiające się w czasie rzutu mogą całkowicie się wycofać lub częściowo pozostać. W sytuacji kiedy wycofują się całkowicie można uznać chorobę za łagodnie postępującą.
Wtórnie postępująca
Postać wtórnie postępująca dotyczy ok. 80% chorych z postacią remitująco-nawracającą po wielu latach trwania choroby. Po wielu rzutach, kumulujące się ubytkowe objawy neurologiczne doprowadzają do postępującej niepełnosprawności. Postać ta jest najczęstsza w późnych fazach choroby po wielu latach jej trwania i prowadzi do największej niepełnosprawności.
Pierwotnie postępująca
Dotyczy ok. 10% pacjentów, u których po pierwszych objawach choroby nie obserwuje się remisji i chociażby częściowego cofnięcia objawów. Pogorszenie następuje stopniowo bez ewidentnych zaostrzeń. Postać ta częściej dotyczy osób z późnym początkiem choroby.
Postępująco-nawrotowa
Dotyczy tych pacjentów, którzy od samego początku prezentują postępujące pogorszenie z epizodami zaostrzeń. Jest to najrzadsza z form SM.
Niemniej jednak, najwcześniejszą kliniczną manifestacją postaci remitująco-nawracającej SM jest klinicznie izolowany zespół (CIS, od clinically isolated syndrome). W klinicznie izolowanym zespole dochodzi do podostrego przebiegu wskazującego na demielinizację, lecz kryteria rozpoznania SM u pacjenta nie są spełnione[31]. W kilku badaniach wykazano, że leczenie interferonami w czasie początkowego przebiegu choroby może zmniejszyć ryzyko rozwinięcia się klinicznego SM[32][33][34]. Przypadki podejrzewane o SM w czasie przed wystąpieniem klinicznie izolowanego zespołu są czasami określane jako możliwe przedkliniczne przypadki SM.

Leczenie Choroby
Nie ma leku, który pozwoliłby na całkowite zatrzymanie postępu choroby i wyleczenie, jednak dostępnych jest wiele metod leczniczych, które mogą być pomocne. Terapie są zróżnicowane w zależności od typu choroby i występujących objawów. Leczenie pozwala odzyskać funkcje utracone w wyniku rzutu choroby oraz zwolnić rozwój choroby.

Poniższe terapie modyfikujące przebieg choroby zostały zatwierdzone przez zajmujące się tym organizacje, takie jak amerykańska FDA, europejska EMEA czy japońska PMDA.

Interferony:
- Pochodne ludzkich cytokin, które biorą udział w odpowiedzi odpornościowej.
- Interferon beta-1a: (nazwy handlowe: Avonex, Rebif, CinnoVex).
- beta-1b: (nazwy handlowe: Betaseron [w Europie i Japonii Betaferon], Extavia). Betaseron został dopuszczony przez FDA do leczenia remitująco-nawracającej wtórnie postępującej postaci SM.
- Octan glatirameru: (nazwa handlowa: Copaxone). Syntetyczny peptyd utworzony z reszt czterech aminokwasów, występujących także w mielinie. Glatiramer stymuluje komórki T supresorowe, co ogranicza odpowiedź zapalną układu immunologicznego.
- Mitoksantron: (nazwa handlowa: Novantrone). Skuteczny lek, którego zastosowanie ograniczają poważne działania niepożądane (jest kardiotoksyczny). Novantrone został dopuszczony przez FDA do leczenia wtórnie postępującej remitujaco-nawracającej i remitująco-nawracającej postaci SM.
- Natalizumab: (nazwa handlowa Tysabri).

Lek skuteczny w monoterapii, w połączeniu z innymi może prowadzić do postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML).
Rzuty postaci remitująco-nawracającej też mogą być leczone. Pacjenci zazwyczaj otrzymują duże dawki kortykosteroidów dożylnie, takich jak metyloprednizon, lub są poddawani plazmaferezie, co pozwala skrócić czas trwania rzutu choroby i ograniczyć następstwa.

Nie ma dopuszczonych do stosowania leków w postaci pierwotnie postępującej SM.

Leczenie objawowe w SM obejmuje zwalczanie skutków ubocznych terapii oraz objawów składających się na obraz kliniczny: spastyczności, zaburzeń zwieraczy, niedowładów, niezborności, drżenia, zawrotów głowy, dysfunkcji seksualnej, zespołu zmęczenia, parestezji, bólu przewlekłego i innych.

- w leczeniu spastyczności pomocne są leki: dantrolen, baklofen, diazepam, tyzanidyna, także fizjoterapia, niekiedy toksyna botulinowa
- w leczeniu zaburzeń funkcji pęcherza moczowego pomocne są leki antycholinergiczne, np. oksybutynina (Ditropan), tolterodyna (Detrusitol), prostygmina, pilokarpina, guanetydyna.

 Niektórzy pacjenci wymagają okresowego lub stałego cewnikowania, inni stosują cewniki zewnętrzne. Czasem efektywne jest dopęcherzowe podanie kapsaicyny
- w leczeniu drżenia niekiedy skuteczny jest klonazepam
- w bólu napadowym podaje się karbamazepinę lub gabapentynę
- w leczeniu problemów z chodzeniem we wszystkich typach choroby pomocna jest dalfamprydyna (Ampyra).

Rokowanie
Rokowanie u osób ze stwardnieniem rozsianym zależy od podtypu choroby, a także płci, rasy, wieku, początkowych objawów oraz stopnia niepełnosprawności jaki dana osoba doświadcza. Oczekiwana długość życia osób ze stwardnieniem rozsianym jest już prawie taka sama, jak osób bez tej choroby. Jest to spowodowane głównie poprawieniem metod ograniczania niepełnosprawności, takimi jak fizjoterapia, terapia zajęciowa i logoterapia, w połączeniu przynoszącym lepsze efekty leczeniem powikłań niepełnosprawności, takich jak zapalenie płuc i infekcje układu moczowego. Pomimo tego, połowa przyczyn śmierci u osób z SM jest bezpośrednio powiązana ze skutkami choroby, a dalsze 15% wynika z samobójstwa.

Osoby z postępującymi podtypami stwardnienia rozsianego, a w szczególności z postacią pierwotnie postępującą, doświadczają szybszego spadku funkcjonowania. W postaci pierwotnie postępującej stwardnienia rozsianego, wspomagający sprzęt (np. wózki inwalidzkie, balkoniki) jest często konieczny po 6-7 latach. W przypadku postaci nawracająco-remitującej, średni czas, po którym potrzebny jest taki sprzęt, wynosi 20 lat. Oznacza to, że wiele osób ze stwardnieniem rozsianym nigdy nie potrzebuje wózka inwalidzkiego. W przebiegu nawracająco-remitującym występuje również większe upośledzenie poznawcze.
Im wcześniej w życiu dojdzie do zachorowania na SM, tym wolniej postępuje upośledzenie. Osoby z chorobą rozpoznaną po 50. roku życia mają większe prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłego, postępującego przebiegu, z szybszą progresją niepełnosprawności. Osoby z rozpoznaniem sprzed 35. roku życia mają najlepsze rokowanie. Kobiety mają zwykle lepsze rokowanie niż mężczyźni. Chociaż u osób afrykańskiego pochodzenia SM występuje rzadziej, to choroba częściej rozpoczyna się u nich w starszym wieku i mogą mieć gorsze rokowanie.
Początkowe objawy upośledzenia widzenia lub zaburzenia czucia, takie jak drętwienie lub mrowienie, są wskaźnikami stosunkowo dobrego rokowania, podczas gdy trudności z chodzeniem i osłabienie są wskaźnikami względnie złego rokowania. Lepsze wyniki są również związane z obecnością tylko jednego objawu na początku, szybkim postępowaniem początkowych objawów i szybką regresją początkowych objawów.
Stopień niepełnosprawności różni się wśród osób z SM. Ogólnie rzecz biorąc, jedna osoba na trzy będzie nadal zdolna do pracy po 15-20 latach. 15% osób z rozpoznanym SM nigdy nie będzie miało drugiego nawrotu i te osoby po 10 latach mogą być w niewielkim stopniu niepełnosprawne lub nawet zupełnie bez niepełnosprawności. Stopień niepełnosprawności po 5 latach dobrze koreluje ze stopniem niepełnosprawności po 15 latach. Oznacza to, że dwie trzecie ludzi z SM o niskim stopniu niepełnosprawności po 5 latach nie będzie mieć znacznego pogorszenia w ciągu następnych 10 lat. Należy zaznaczyć, że większość z tych wyników została uzyskana przed stosowaniem leków, takich jak interferon, które mogą opóźnić progresję choroby o kilka lat.
W przybliżeniu u połowy wszystkich pacjentów z SM, oprócz niepełnosprawności fizycznej występuje upośledzenie poznawcze. We wczesnych jego etapach, upośledzenie obejmuje utratę pamięci krótkotrwałej, depresję i labilny afekt. Z czasem, jak choroba postępuje, upośledzenie może się pogłębiać, doprowadzając do utraty rozumowania dedukcyjnego, a nawet demencji.
Obecnie nie ma klinicznie dostępnych badań laboratoryjnych, które mogłyby przewidzieć rokowanie lub odpowiedź na leczenie. Jednakże, zaproponowano kilka obiecujących sposobów podejścia do tej kwestii. Jednym z nich jest oznaczenie dwóch przeciwciał przeciwko glikoproteinie mieliny oligodendrocytówanty i przeciwciała przeciwko zasadowemu białku mieliny, a także oznaczenie TRAIL (ligandu wywołującego apoptozę, związanego z TNF).

Epidemiologia
Stwardnienie rozsiane występuje na całym świecie, ale z różną częstością. W północnej Europie, kontynentalnej części Ameryki Północnej i Australazji około 1 na 1000 mieszkańców choruje na SM, podczas gdy na półwyspie arabskim, w Azji i kontynentalnej części Ameryki Południowej chorobowość jest znacznie niższa. W Afryce Subsaharyjskiej stwardnienie rozsiane występuje niezwykle rzadko. Zachorowania na stwardnienie rozsiane są rzadsze wśród ludzi mieszkających bliżej równika (z pewnymi wyjątkami). Na półkuli północnej istnieje wzrastający gradient z południa na północ, a na półkuli południowej wzrastający gradient z północy na południe. Czynniki, które rozważa się jako prawdopodobnie mające znaczenie dla tych regionalnych różnic to klimat, dieta, geomagnetyzm, toksyny, ekspozycja na promieniowanie słoneczne, czynniki genetyczne i zakaźne. Czynniki środowiskowe mogą mieć istotne znaczenie dla zachorowań na stwardnienie rozsiane w późniejszym wieku. Jeśli migracja zajdzie po 15-20 roku życia z rejonu częstszego występowania SM do rejonu o rzadszym występowaniu SM, to osoby takie nabywają podatność na zachorowanie typową dla swojego nowego miejsca zamieszkania. Jeśli migracja jest z regionu o rzadszym występowaniu SM to migranci zachowują podatność na SM, ale nie ich dzieci, które przejmują podatność na zachorowanie na stwardnienie rozsiane typową dla nowego regionu.

Stwardnienie rozsiane występuje głównie wśród rasy białej. Chorobowość jest dwudziestokrotnie niższa wśród kanadyjskich Inuitów niż innych Kanadyjczyków żyjących w tym samym regionie. Rzadko występuje także wśród natywnych plemion Ameryki Północnej, australijskich Aborygenów i Maorysów z Nowej Zelandii. Wydaje się, że Szkocja ma najwyższy wskaźnik zachorowań na stwardnienie rozsiane[70]. Przyczyny takiego stanu nie są znane. Te przykłady pokazują, że zarówno podłoże genetyczne, jak i styl życia oraz czynniki kulturowe odgrywają istotne znaczenie w zachorowaniach na stwardnienie rozsiane.

Podobnie jak to zaobserwowano w przypadku wielu chorób autoimmunologicznych, stwardnienie rozsiane występuje częściej wśród kobiet niż mężczyzn, ze średnim stosunkiem odpowiednio 2:1. U dzieci (które rzadko chorują na stwardnienie rozsiane) stosunek zachorowań może osiągać wartość nawet 1:3. Po 50. roku życia stwardnienie rozsiane występuje równie często u kobiet, jak i mężczyzn. Początek objawów przypada najczęściej na 15–40 rok życia; zachorowania rzadko zaczynają się przed 15. i po 60. roku życia.

4% rodzeństwa osób chorych na stwardnienie rozsiane również zachoruje na tę chorobę. Prawie połowa bliźniąt jednojajowych zachoruje na stwardnienie rozsiane i tylko 5% bliźniąt dwujajowych, jeśli drugie z bliźniąt jest chore. Gdy jedno z rodziców jest chore, to każde dziecko jest obciążone ryzykiem zachorowania tylko 2,5%. Są to przykłady potwierdzające znaczenie czynników genetycznych w rozwoju choroby.

Postępy w badaniach nad powiązanymi chorobami sprawiły, że w pewnych przypadkach rozpoznanie stwardnienia rozsianego nie było poprawne. W rzeczywistości, wszystkie badania wykonane przed 2004 mogą być obarczone błędem nieodróżnienia zespołu Devica od stwardnienia rozsianego. Błąd może być istotny na pewnych obszarach. Uważa się, że może wynosić 30% w Japonii.

Źródło: Wikipedia